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更换“指挥棒”,“合理用药指标”取代“药占比”

日前,国务院办公厅印发《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》国办发〔20194号(以下内文均简称《意见》)。《意见》明确,三级公立医院绩效考核指标体系由“医疗质量”“运营效率”“持续发展”“满意度评价”等4个方面的55项指标构成。其中,“医疗质量”方面设置了“合理用药”指标,主要包括6个细指标:点评处方占处方总数的比例、抗菌药物使用强度(DDDs)、门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、基本药物采购品种数占比及国家组织药品集中采购中标药品使用比例。

 

就“三级公立医院绩效考核”的变化,国家卫健委医政医管局局长张宗久在130日的国务院政策例行吹风会上表示,以往的“药占比”指标相对来说比较粗放,这次绩效考核,使用了合理用药的相关指标取代了单一使用药占比进行考核,让粗放的管理变成了精细化、高质量管理。业内人士表示,这相当于更换了对三级公立医院考核的“指挥棒”,相信在不久的未来,我国的合理用药水平会有一个突破性的进展。

 

改变“药占比”现状亟不可待

 

医药观察家:

 

20155月,国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中提出,在2017年底将试点的公立医院“药占比”降到30%左右。这些年来,“药占比”政策取得的成效如何?

郑佩:从合理用药的初衷来看,“药占比”还是显得简单粗暴。目前公立医院“药占比”已经达到30%左右,但是属于“按下葫芦浮起瓢”,很多医院为了达到“药占比”控制指标,滥开体检项目,通过提高“分母”来达到“药占比”下降的目的。另外,一刀切的“药占比”考核,给病人用药带来困惑,本来正常医保报销的药,只能去院外购买。院内开药少了,患者看病负担并没有减轻,因此,“药占比”政策的实际效果并不理想。

 

沈明:“药占比”政策最起码解决了以前医院不合理用药比较多、药品占整个医院的收入超高状况的问题。就具体的数字来讲,可能从以前40%降到30%,应该是达到了最初的目的。

 

医药观察家:

 

“药占比”在实施过程中,引发了一些新问题,比如一些救命药、短缺药在医院开不到等。如今,《意见》明确使用“合理用药”相关指标取代单一使用“药占比”进行考核,能否有效解决“药占比”带来的新问题?

刘明睿:医改的问题不仅仅是单一的药价问题,如前所述,如果把“药占比”当成单一的考核指标,很容易会出现比如一些救命药、短缺药在医院开不到的问题。使用“合理用药”相关指标取代单一使用“药占比”进行考核,是能在一定程度上解决“药占比”带来的问题的。

 

张孝东:“合理用药”相关指标的出台,也就是比原来的粗放管理更加细则化,对医院的整体管理有一定的推动作用,至少比“药占比”的处方性指标要好很多。具体到医生的使用上,虽然更细化,但仍然不够,包括具体到某一个病症上、单一的处方指导上等。

 

医药观察家:

 

使用“合理用药”相关指标取代单一使用“药占比”进行考核,会对医院、医务人员及患者带来哪些影响和改变?是否意味着老百姓距离用得起药、方便用药更近一些?

杨涛:这个并不意味着老百姓距离用得起药、方便用药更近一些,老百姓用得起药或用不起药不是医院所能解决的,这是国家医保政策所决定的。绩效考核的改变给医院带来的影响主要是考核更加细化,指标更多,要求更高,结构与取向更加合理;对医生带来的影响就是对其诊疗要求更高。

 

沈明:对医院、医务人员可能更强调合理性,而对患者来讲可能影响最大,老百姓到医院去不是为了吃药、买药,而是为了把病看好。但是,把病看好,不代表药用得越多越好,还有很多的治疗方式,可能药用得很少,老百姓的病治好了,这才叫合理。从乐观的角度来看,老百姓用得起药、方便用药会更近一些。但是,“老百姓用得起药、方便用药”是一个很大的话题,影响因素非常多,不是说用“合理用药”指标来考核就能解决得了的。

 

充分发挥绩效考核“指挥棒”作用

 

医药观察家:

 

国家为什么要从“点评处方占处方总数的比例”“抗菌药物使用强度(DDDs)”“门诊患者基本药物处方占比”“住院患者基本药物使用率”“基本药物采购品种数占比”及“国家组织药品集中采购中标药品使用比例”这6大方面进行考核?这些方面涵盖的内容是否全面?

郑佩:点评处方就是为了限制医生在处方时进行诱导性、不合理用药,加大药师在处方过程中的监督作用。抗菌药使用是配合国家“限抗令”,可以有效遏制滥用抗生素。门诊、住院患者基本药物使用率以及基本药物采购品种数占比,是为了促进、落实基本药物在等级医院的使用,取保基本药物制度实施。国家集采中标药品使用比例是“4+7集采”的升级版,确保国家“带量采购”中的“带量”落实到医院,从而降低医保支出。这六大方面涵盖的内容相当全面。

 

刘明睿:从《意见》中可以看出要充分发挥绩效考核“指挥棒”作用。上述6个方面是结合近年来出台的一系列政策综合得出的指标,最主要的宗旨还是“保基本”,通过绩效考核来引导医院配备和使用更多中标的基本药物,减少辅助用药的使用。

 

医药观察家:

 

上述6个指标中,只有抗菌药物使用强度(DDDs)为国家监测指标,其他5个指标未纳入国家监测指标。这样区别对待的原因是什么?

沈明:第一个原因,抗菌药物强度是在国家层面可以准确监测的一个指标,不管哪个省份,都可以用这个指标来进行统一的监测,而其他指标相对来说不太好拿出来作为一刀切的标准。第二个原因,抗菌药物使用强度也是我国这几年重点抓的内容,因为抗菌药物的滥用在中国已经到了一个很惊人、很可怕的程度,从国家层面对于抗菌药物强度进行监测、控制,是非常有必要的!至于其他指标,可能会在各个省、各个市、具体的医院有具体的评价标准和把握的尺度。

 

医药观察家:

 

我国在过去的网络当中进行了近十年的抗菌药物管理,所取得的成效如何?如今《意见》提出要将这项考核国际化,这会产生怎样的变化?

刘明睿:抗菌药物管理是否取得成效,从每年抗菌药物规模增速上就大概可以推导出结论了。不管考核是区域化,还是国际化,如果单从医疗行业进行改革,还不够全面。抗菌药物滥用这个局面的形成,不仅仅是某个行业的问题,更是一个社会问题,必须从国人对医疗的认知和教育上入手,做好这方面的宣教,才有利于问题的解决。

 

沈明:抗菌药物管理虽取得了一定的成效,但是对国家、老百姓或者是医药界来说,还没达到一个满意的状态。抗菌药物考核国际化,是件好事情。我们不能只强调中国的具体情况,而是要放在国际层面来比较全国抗菌药物的使用程度,要学习发达国家对抗菌药物管理的有效手段,这样,我们才能看到我们的差距在哪里。未来,如果我们的抗菌药物管理能够严格参照国际标准,提出更高的要求,应该会有更好的变化。

 

医药观察家:

 

在“合理用药”6项指标说明中,只标明了对应的计算方法,并未明确指出合理指标的具体数值。这是否说明后续会有相应的细则文件出台?这些数值在什么范围内为合理?

郑佩:政策刚开始试运行,总体来说是“摸石头过河”,既保证现有政策目的性的达到,又要兼顾老百姓对有效药物的可及性。新政运行一段时间后,会有对应细则文件出台。国内每个医院的实际情况不一样,各地医保资金的压力也不一样,各地会有相对应的细则出台。

 

张孝东:肯定会有相应的细则文件出台。这个细则有可能放在省以下的地区,因为不同的区域,相应的指标可能会有所不同,根据人口、经济,包括一些地区易发病的情况,细则会有一些微调。

 

促使药品价值回归疗效

 

医药观察家:

 

《意见》对于医改进程将会产生哪些促进作用?在这样的形势之下,医院和药企又该如何自处?

郑佩:此次《意见》核心是规定临床路径,按病种付费,从政策层面引导公立医院在用药过程中更加重视药品性价。在新政策下,药品、耗材、设备将成为成本,医院应该把精力放在合理用药上,通过自身医疗技术的进步,给患者提供性价比更高的医疗服务,降低医疗费用,来提高自身的收益。药企应根据国家政策导向调整研发方向,从仿制药向创新药转变;改变营销思路,从带金销售转向真正的学术推广,合规销售;调整品种结构,加大基药品种和疗效品种的营销力度;适应“带量采购”大环境,主动降价,销售回归工业思维;积极开展产品疗效证据搜集和学术研究,使药品价值回归疗效。

 

杨涛:药企面临更加严酷的环境,那些没有好的治疗性药物的企业生存空间更小了。药企必须加强产品的研发升级,营销系统加强学术营销,推动《用药指南》进入和《临床路径》的进入工作,避免进入辅助用药目录。对没有升级能力的药企,建议赶快转型到大健康保健领域寻求发展。

 

来源:医药观察家报